Пятница, 29 марта, 2024
БолезниНовостиЗдоровый образ жизни

Սուր շնչական անբավարարության բուժումը

Սուր շնչական անբավարարության բուժումը
Սուր շնչական անբավարարության (ՍՇԱ) բուժումն իրականացվում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում և ներառում է հետևյալ կետերը՝
1.      ՍՇԱ պատճառի վերացում՝ հիմնական հիվանդության բուժում
2.      Շնչուղիների անցանելիության վերականգնում:
Պարենխիմատոզ ՇԱ առաջացնող շատ հիվանդությունների ժամանակ բրոնխոսպազմը առաջնային է, իսկ վենտիլյացիոն ՇԱ դեպքում այն երկրորդային է՝ որպես հետևանք խանգարվաշ դրենաժային ֆունկցիայի: Այդ պատճառով շատ կարևոր է վերականգնել շնչուղիների անցանելիությունը: Կիրառվում են հետևյալ մեթոդները՝
·         խորխի հեռացման բնական մեթոդներ՝ օպտիմալ ջերմաստիճանի և խոնավության պահպանում, պոստուրալ դրենաժ, պերկուսիոն կամ վիբրացիոն մերսում, որոնք սակայն ծանր վիճակում գտնվող, անգիտակից հիվանդների մոտ էֆեկտիվ չեն
·         դեղորայքային՝ բրոնխոլիտիկներ, խորխաբերներ, բետա-ադրենոմիմետիկներ, ստերոիդներ, ինֆուզիոն թերապիա
·         խորխի հարկադրական հեռացման մեթոդներ՝ տրախեոբրոնխիալ կաթետեր, միկրոտրախեոստոմիա, ֆիբրոբրոնխոսկոպիա, թոքերի արհեստական վենտիլյացիա (ԹԱՎ):
3.      Թոքերի վենտիլյացիայի անհրաժեշտ մակարդակի ապահովում.
Թոքերի արհեստական վենտիլյացիան կիրառվում է պատշաճ վենտիլյացիան (օրգանիզմից CO2 հեռացումը) և արյան օքսիգենացիան (թթվածնով հագեցումը) ապահովելու նպատակով, և դրա հիմնական ցուցումն է հիվանդի անկարողությունը՝ ինքնուրույն ապահովել այդ երկու գործընթացը: Օգտագործվում է ինվազիվ և ոչ ինվազիվ ԹԱՎ:
Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ. դա թոքերի արհեստական վենտիլյացիան է՝ առանց էնդոտրախեալ ինվազիայի շնչական ուղիներ, օրինակ դիմակի օգնությամբ: Այն թույլ է տալիս խուսափել ինվազիվ ԹԱՎ շատ բարդություններից, ավելի հարմար է հիվանդի համար՝ թույլ է տալիս նրան խոսել, խորխը հեռացնել, սնունդ և հեղուկ ընդունել: Գոյություն ունեն ոչ ինվազիվ ԹԱՎ տարբեր ռեժիմների, որոնցից հաճախ օգտագործվում են շնչուղիներում դրական ճնշման ստեղծումով ռեժիմները (NPPV – non-invasive positive pressure ventilation)՝ ներշնչման ժամանակ դրական ճնշումով, արտաշնչման վերջում դրական ճնշումով (PEEP – positive end-expiratory pressure), ներշնչման և արտաշնչման ժամանակ դրական ճնշումով (CPAP – continuous positive airway pressure):
Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ բուժման հիմնական ցուցումներն են՝
ՇԱ ախտաֆիզիոլոգիական նշանները՝
·         հիպօքսեմիա առանց հիպերկապնիայի
·         սուր հիպերկապնիա
·         ռեսպիրատոր ացիդոզ
ՇԱ կլինիկական նշանները՝
  • հևոց
  • աբդոմինալ մկանների պարադոքսալ շարժումներ
  • հավելյալ մկանների մասնակցություն շնչառությանը
Պացիենտին առաջադրվող կրիտերիաները՝
  • շնչուղիները պաշտպանելու ունակություն
  • բժշկի հետ համագործակցություն
  • մինիմալ տրախեոբրոնխիալ սեկրեցիա
  • ստաբիլ հեմոդինամիկա:
Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ հնարավոր է կիրառել հետևյալ վիճակներում՝ թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություններ, բրոնխիալ ասթմա, մուկովիսցիդոզ, թոքի այտուց, թոքաբորբ, ինտուբացիայից հրաժարում: ԹԱՎ ընթացքում անհրաժեշտ է հսկել մի շարք պարամետրեր՝ ԶՃ, պուլս, ԷՍԳ, թթվածնի սատուրացիա (ապահովել >90%), շնչառության հաճախականություն (20-22):
Ինվազիվ ԹԱՎ. էնդոտրախեալ խողովակի կամ տրախեոստոմայի միջոցով կատարվող ԹԱՎ կիրառվում է ծանր ՇԱ դեպքում և թույլ է տալիս կասեցնել դրա արագ հարաճումը: Շնչական անբավարարության պարագայում ինվազիվ ԹԱՎ բացարձակ ցուցումներն են (ըստ Ավդեևի և Չուչալինի, 1998)՝
  • շնչառության կանգ
  • գիտակցության արտահայտված խանգարում՝ սոպոր, կոմա
  • ոչ ստաբիլ հեմոդինամիկա՝ արտահայտված հիպոտենզիա (սիստոլիկ ԶՃ <70 մմ ս.ս.), արտահայտված բրադի- կամ տախիկարդիա (սրտի զարկերի հաճախությունը <50/ր կամ >160/ր)
  • շնչական մկանների հոգնածություն:
Հարաբերական ցուցումներն են՝
  • շնչառության հաճախությունը >35/ր
  • արտահայտված ացիդոզը՝ pH<7.3
  • արտահայտված հիպօքսեմիան՝ PaO2<55 մմ ս.ս.` չնայած օքսիգենոթերապիային:
Ինվազիվ ԹԱՎ-ն առավել էֆեկտիվ է վենտիլյացիոն ՇԱ դեպքերում, չնայած երբեմն կարող է էֆեկտիվ լինել նաև պարենխիմատոզ ՇԱ ժամանակ: Այս մեթոդի կիրառման ընթացքում ԹԱՎ ապարատի օգնությամբ նախորոք տրվում և հսկվում են հետևյալ ցուցանիշները՝
  • վենտիլյացիայի րոպեական ծավալ
  • շնչական ծավալ
  • շնչառության հաճախություն
  • ներշնչման և արտաշնչման ժամանակ ճնշումը
  • ներշնչման և արտաշնչման ժամանակային հարաբերությունը
  • գազերի ներհոսքի արագությունը
Ինվազիվ ԹԱՎ ժամանակ ստեղծվում է որոշակի հիպերվենտիլյացիա՝ առաջացնելով չափավոր ռեսպիրատոր ալկալոզ և դրա հետ կապված գազափոխանակության, հեմոդինամիկայի, շնչառության կենտրոնական կարգավորման խանգարում: Դա արվում է այն պատճառով, որ արհեստական վենտիլյացիայի պայմաններում վենտիլյացիա/ պերֆուզիա հարաբերությունը շեղվում է ֆիզիոլոգիականից: Գոյություն ունեն ինվազիվ ԹԱՎ տարբեր ռեժիմներ, որոնց մանրամասն ուսումնասիրությունը կատարվում է ինտենսիվ թերապիայի դասընթացին:
Այս մեթոդի հնարավոր բարդություններն են՝
  • սպոնտան պնևմոթորաքս
  • դեպի սրտի աջ հատվածներ արյան հետհոսքի նվազում, որը հանգեցնում է հիպովոլեմիայի, հարվածային ծավալի և ԶՃ իջեցմանը
  • վենտիլյացիա/պերֆուզիա հարաբերակցության խանգարման խորացում՝ թոքային մազանոթների սեղմման հետևանքով
  • ռեսպիրատոր ալկալոզ, որի հետևանքով զարգանում է հեմոդինամիկայի, էլեկտրոլիտային կազմի, գազափոխանակության, շնչառության կենտրոնական կարգավորման խանգարում
  • ինֆեկցիաներ (թոքաբորբ)
  • ասպիրացիա
  • ինտուբացիայի բարդությունները՝ կերակրափողի պատռվածք, միջնորմի էմֆիզեմա, ենթամաշկային էմֆիզեմա, և այլն:
 
4.      Հիպօքսեմիայի և հյուսվածքների հիպոքսիայի վերացում: Օքսիգենոթերապիան կարող է իրականացվել տարբեր եղանակներով՝ ինհալացիոն, ներերակային, հիպերբարիկ, էքստրակորպորալ, և այլն: Առավել տարածված է ինհալացիոն եղանակը՝ քթային խողովակների միջոցով, որոնց դեպքում հիվանդի համար դիսկոմֆորտը մինիմալ է, սակայն անհնար է ներշնչվող օդի թթվածնի կոնցենտրացիան հասցնել 40%-ից ավելիի, կամ դիմակի միջոցով, որի դեպքում դիսկոմֆորտն ավելի շատ է, սակայն կարելի է ստեղծել թթվածնի բարձր կոնցենտրացիա և խոնավեցնել ներշնչվող օդը: Օքսիգենոթերապիայի ժամանակ պետք է առաջնորդվել այն սկզբունքով, որ թթվածնի կոնցենտրացիան ներշնչվող օդում պիտի լինի այն նվազագույն քանակը, որի դեպքում ապահովվում է PaO2 (55-60 մմ ս.ս.) և SaO2 (90%) գոնե նվազագույն շեմը, քանի որ ավելի բարձր կոնցենտրացիաները կարող են մի շարք բացասական հետևանքներ ունենալ: Օքսիգենոթերապիայի ոչ էֆեկտիվ լինելու դեպքում իմաստ ունի փորձել անցնել ոչ ինվազիվ ԹԱՎ և հետո նոր՝ ինվազիվ ԹԱՎ-ի, եթե չկան վերջինիս համար բացարձակ ցուցումներ:
5.      Թթվահիմնային վիճակի շտկում. Շնչական ացիդոզը շտկվում է պատշաճ վենտիլյացիայի ապահովման միջոցներով: Շնչական ալկալոզը ՇԱ դեպքում հիմնականում կապված է ԹԱՎ ոչ ճիշտ ռեժիմով, որն էլ հարկավոր է շտկել: Մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում հարկ է շտկել հեմոդինամիկան, ջրաէլեկտրոլիտային կազմը, իսկ մետաբոլիկ բուֆերների օգտագործումը (տրիսամինի, նատրիումի բիկարբոնատի լուծույթ) պետք է սկսել միայն երբ pH հասնում է կրիտիկական մակարդակի՝ 7.15-7.2:
6.      Հեմոդինամիկայի պահպանում. հիմնական խանգարումը ՇԱ ժամանակ հիպովոլեմիան է, որի նշաններն են կենտրոնական երակային ճնշման, թոքային զարկերակի սեպման ճնշման, սիստոլիկ և պուլսային ԶՃ իջեցումը: Հիպովոլեմիայի շտկման նպատակով կատարվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ նշված ցուցանիշների հսկողության տակ:
7.      Բարդությունների կանխում

Добавить комментарий

x Close

Like Us On Facebook