11 views

Սուր շնչական անբավարարության (ՍՇԱ) բուժումն իրականացվում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում և ներառում է հետևյալ կետերը՝ 1. ՍՇԱ պատճառի վերացում՝ հիմնական հիվանդության բուժում 2. Շնչուղիների անցանելիության վերականգնում: Պարենխիմատոզ ՇԱ առաջացնող շատ հիվանդությունների ժամանակ բրոնխոսպազմը առաջնային է, իսկ վենտիլյացիոն ՇԱ դեպքում այն երկրորդային է՝ որպես հետևանք խանգարվաշ դրենաժային ֆունկցիայի: Այդ պատճառով շատ կարևոր է վերականգնել շնչուղիների անցանելիությունը: Կիրառվում են հետևյալ մեթոդները՝ · խորխի հեռացման բնական մեթոդներ՝ օպտիմալ ջերմաստիճանի և խոնավության պահպանում, պոստուրալ դրենաժ, պերկուսիոն կամ վիբրացիոն մերսում, որոնք սակայն ծանր վիճակում գտնվող, անգիտակից հիվանդների մոտ էֆեկտիվ չեն · դեղորայքային՝ բրոնխոլիտիկներ, խորխաբերներ, բետա-ադրենոմիմետիկներ, ստերոիդներ, ինֆուզիոն թերապիա · խորխի հարկադրական հեռացման մեթոդներ՝ տրախեոբրոնխիալ կաթետեր, միկրոտրախեոստոմիա, ֆիբրոբրոնխոսկոպիա, թոքերի արհեստական վենտիլյացիա (ԹԱՎ): 3. Թոքերի վենտիլյացիայի անհրաժեշտ մակարդակի ապահովում. Թոքերի արհեստական վենտիլյացիան կիրառվում է պատշաճ վենտիլյացիան (օրգանիզմից CO2 հեռացումը) և արյան օքսիգենացիան (թթվածնով հագեցումը) ապահովելու նպատակով, և դրա հիմնական ցուցումն է հիվանդի անկարողությունը՝ ինքնուրույն ապահովել այդ երկու գործընթացը: Օգտագործվում է ինվազիվ և ոչ ինվազիվ ԹԱՎ: Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ. դա թոքերի արհեստական վենտիլյացիան է՝ առանց էնդոտրախեալ ինվազիայի շնչական ուղիներ, օրինակ դիմակի օգնությամբ: Այն թույլ է տալիս խուսափել ինվազիվ ԹԱՎ շատ բարդություններից, ավելի հարմար է հիվանդի համար՝ թույլ է տալիս նրան խոսել, խորխը հեռացնել, սնունդ և հեղուկ ընդունել: Գոյություն ունեն ոչ ինվազիվ ԹԱՎ տարբեր ռեժիմների, որոնցից հաճախ օգտագործվում են շնչուղիներում դրական ճնշման ստեղծումով ռեժիմները (NPPV – non-invasive positive pressure ventilation)՝ ներշնչման ժամանակ դրական ճնշումով, արտաշնչման վերջում դրական ճնշումով (PEEP – positive end-expiratory pressure), ներշնչման և արտաշնչման ժամանակ դրական ճնշումով (CPAP – continuous positive airway pressure): Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ բուժման հիմնական ցուցումներն են՝ ՇԱ ախտաֆիզիոլոգիական նշանները՝ · հիպօքսեմիա առանց հիպերկապնիայի · սուր հիպերկապնիա · ռեսպիրատոր ացիդոզ ՇԱ կլինիկական նշանները՝ հևոց Õ¡Õ¢Õ¤Õ¸Õ´Õ«Õ¶Õ¡Õ¬ Õ´Õ¯Õ¡Õ¶Õ¶Õ¥Ö€Õ« ÕºÕ¡Ö€Õ¡Õ¤Õ¸Ö"Õ½Õ¡Õ¬ Õ·Õ¡Ö€ÕªÕ¸Ö'Õ´Õ¶Õ¥Ö€ հավելյալ մկանների մասնակցություն շնչառությանը Պացիենտին առաջադրվող կրիտերիաները՝ Õ·Õ¶Õ¹Õ¸Ö'Õ²Õ«Õ¶Õ¥Ö€Õ¨ ÕºÕ¡Õ·Õ¿ÕºÕ¡Õ¶Õ¥Õ¬Õ¸Ö' Õ¸Ö'Õ¶Õ¡Õ¯Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶ բժշկի հետ համագործակցություն մինիմալ տրախեոբրոնխիալ սեկրեցիա Õ½Õ¿Õ¡Õ¢Õ«Õ¬ Õ°Õ¥Õ´Õ¸Õ¤Õ«Õ¶Õ¡Õ´Õ«Õ¯Õ¡: Ոչ ինվազիվ ԹԱՎ հնարավոր է կիրառել հետևյալ վիճակներում՝ թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություններ, բրոնխիալ ասթմա, մուկովիսցիդոզ, թոքի այտուց, թոքաբորբ, ինտուբացիայից հրաժարում: ԹԱՎ ընթացքում անհրաժեշտ է հսկել մի շարք պարամետրեր՝ ԶՃ, պուլս, ԷՍԳ, թթվածնի սատուրացիա (ապահովել >90%), շնչառության հաճախականություն (20-22): Ինվազիվ ԹԱՎ . էնդոտրախեալ խողովակի կամ տրախեոստոմայի միջոցով կատարվող ԹԱՎ կիրառվում է ծանր ՇԱ դեպքում և թույլ է տալիս կասեցնել դրա արագ հարաճումը: Շնչական անբավարարության պարագայում ինվազիվ ԹԱՎ բացարձակ ցուցումներն են (ըստ Ավդեևի և Չուչալինի, 1998)՝ Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¼Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¡Õ¶ Õ¯Õ¡Õ¶Õ£ գիտակցության արտահայտված խանգարում՝ սոպոր, կոմա ոչ ստաբիլ հեմոդինամիկա՝ արտահայտված հիպոտենզիա (սիստոլիկ ԶՃ <70 մմ ս.ս.), արտահայտված բրադի- կամ տախիկարդիա (սրտի զարկերի հաճախությունը <50/ր կամ >160/ր) Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¯Õ¡Õ¶ Õ´Õ¯Õ¡Õ¶Õ¶Õ¥Ö€Õ« Õ°Õ¸Õ£Õ¶Õ¡Õ®Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶: Հարաբերական ցուցումներն են՝ Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¼Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¡Õ¶ Õ°Õ¡Õ³Õ¡Õ­Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶Õ¨ >35/Ö€ արտահայտված ացիդոզը՝ pH<7.3 արտահայտված հիպօքսեմիան՝ PaO2<55 մմ ս.ս.` չնայած օքսիգենոթերապիային: Ինվազիվ ԹԱՎ-ն առավել էֆեկտիվ է վենտիլյացիոն ՇԱ դեպքերում, չնայած երբեմն կարող է էֆեկտիվ լինել նաև պարենխիմատոզ ՇԱ ժամանակ: Այս մեթոդի կիրառման ընթացքում ԹԱՎ ապարատի օգնությամբ նախորոք տրվում և հսկվում են հետևյալ ցուցանիշները՝ վենտիլյացիայի րոպեական ծավալ Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¯Õ¡Õ¶ Õ®Õ¡Õ¾Õ¡Õ¬ Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¼Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¡Õ¶ Õ°Õ¡Õ³Õ¡Õ­Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶ Õ¶Õ¥Ö€Õ·Õ¶Õ¹Õ´Õ¡Õ¶ Ö‡ Õ¡Ö€Õ¿Õ¡Õ·Õ¶Õ¹Õ´Õ¡Õ¶ ÕªÕ¡Õ´Õ¡Õ¶Õ¡Õ¯ Õ³Õ¶Õ·Õ¸Ö'Õ´Õ¨ Õ¶Õ¥Ö€Õ·Õ¶Õ¹Õ´Õ¡Õ¶ Ö‡ Õ¡Ö€Õ¿Õ¡Õ·Õ¶Õ¹Õ´Õ¡Õ¶ ÕªÕ¡Õ´Õ¡Õ¶Õ¡Õ¯Õ¡ÕµÕ«Õ¶ Õ°Õ¡Ö€Õ¡Õ¢Õ¥Ö€Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶Õ¨ Õ£Õ¡Õ¦Õ¥Ö€Õ« Õ¶Õ¥Ö€Õ°Õ¸Õ½Ö"Õ« Õ¡Ö€Õ¡Õ£Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¸Ö'Õ¶Õ¨ Ինվազիվ ԹԱՎ ժամանակ ստեղծվում է որոշակի հիպերվենտիլյացիա՝ առաջացնելով չափավոր ռեսպիրատոր ալկալոզ և դրա հետ կապված գազափոխանակության, հեմոդինամիկայի, շնչառության կենտրոնական կարգավորման խանգարում: Դա արվում է այն պատճառով, որ արհեստական վենտիլյացիայի պայմաններում վենտիլյացիա/ պերֆուզիա հարաբերությունը շեղվում է ֆիզիոլոգիականից: Գոյություն ունեն ինվազիվ ԹԱՎ տարբեր ռեժիմներ, որոնց մանրամասն ուսումնասիրությունը կատարվում է ինտենսիվ թերապիայի դասընթացին: Այս մեթոդի հնարավոր բարդություններն են՝ Õ½ÕºÕ¸Õ¶Õ¿Õ¡Õ¶ ÕºÕ¶Ö‡Õ´Õ¸Õ©Õ¸Ö€Õ¡Ö"Õ½ դեպի սրտի աջ հատվածներ արյան հետհոսքի նվազում, որը հանգեցնում է հիպովոլեմիայի, հարվածային ծավալի և ԶՃ իջեցմանը վենտիլյացիա/պերֆուզիա հարաբերակցության խանգարման խորացում՝ թոքային մազանոթների սեղմման հետևանքով Õ¼Õ¥Õ½ÕºÕ«Ö€Õ¡Õ¿Õ¸Ö€ Õ¡Õ¬Õ¯Õ¡Õ¬Õ¸Õ¦, Õ¸Ö€Õ« Õ°Õ¥Õ¿Ö‡Õ¡Õ¶Ö"Õ¸Õ¾ Õ¦Õ¡Ö€Õ£Õ¡Õ¶Õ¸Ö'Õ´ Õ§ Õ°Õ¥Õ´Õ¸Õ¤Õ«Õ¶Õ¡Õ´Õ«Õ¯Õ¡ÕµÕ«, Õ§Õ¬Õ¥Õ¯Õ¿Ö€Õ¸Õ¬Õ«Õ¿Õ¡ÕµÕ«Õ¶ Õ¯Õ¡Õ¦Õ´Õ«, Õ£Õ¡Õ¦Õ¡ÖƒÕ¸Õ­Õ¡Õ¶Õ¡Õ¯Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¡Õ¶, Õ·Õ¶Õ¹Õ¡Õ¼Õ¸Ö'Õ©ÕµÕ¡Õ¶ Õ¯Õ¥Õ¶Õ¿Ö€Õ¸Õ¶Õ¡Õ¯Õ¡Õ¶ Õ¯Õ¡Ö€Õ£Õ¡Õ¾Õ¸Ö€Õ´Õ¡Õ¶ Õ­Õ¡Õ¶Õ£Õ¡Ö€Õ¸Ö'Õ´ ինֆեկցիաներ (թոքաբորբ) ասպիրացիա ինտուբացիայի բարդությունները՝ կերակրափողի պատռվածք, միջնորմի էմֆիզեմա, ենթամաշկային էմֆիզեմա, և այլն: 4. Հիպօքսեմիայի և հյուսվածքների հիպոքսիայի վերացում: Օքսիգենոթերապիան կարող է իրականացվել տարբեր եղանակներով՝ ինհալացիոն, ներերակային, հիպերբարիկ, էքստրակորպորալ, և այլն: Առավել տարածված է ինհալացիոն եղանակը՝ քթային խողովակների միջոցով, որոնց դեպքում հիվանդի համար դիսկոմֆորտը մինիմալ է, սակայն անհնար է ներշնչվող օդի թթվածնի կոնցենտրացիան հասցնել 40%-ից ավելիի, կամ դիմակի միջոցով, որի դեպքում դիսկոմֆորտն ավելի շատ է, սակայն կարելի է ստեղծել թթվածնի բարձր կոնցենտրացիա և խոնավեցնել ներշնչվող օդը: Օքսիգենոթերապիայի ժամանակ պետք է առաջնորդվել այն սկզբունքով, որ թթվածնի կոնցենտրացիան ներշնչվող օդում պիտի լինի այն նվազագույն քանակը, որի դեպքում ապահովվում է PaO2 (55-60 մմ ս.ս.) և SaO2 (90%) գոնե նվազագույն շեմը, քանի որ ավելի բարձր կոնցենտրացիաները կարող են մի շարք բացասական հետևանքներ ունենալ: Օքսիգենոթերապիայի ոչ էֆեկտիվ լինելու դեպքում իմաստ ունի փորձել անցնել ոչ ինվազիվ ԹԱՎ և հետո նոր՝ ինվազիվ ԹԱՎ-ի, եթե չկան վերջինիս համար բացարձակ ցուցումներ: 5. Թթվահիմնային վիճակի շտկում. Շնչական ացիդոզը շտկվում է պատշաճ վենտիլյացիայի ապահովման միջոցներով: Շնչական ալկալոզը ՇԱ դեպքում հիմնականում կապված է ԹԱՎ ոչ ճիշտ ռեժիմով, որն էլ հարկավոր է շտկել: Մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում հարկ է շտկել հեմոդինամիկան, ջրաէլեկտրոլիտային կազմը, իսկ մետաբոլիկ բուֆերների օգտագործումը (տրիսամինի, նատրիումի բիկարբոնատի լուծույթ) պետք է սկսել միայն երբ pH հասնում է կրիտիկական մակարդակի՝ 7.15-7.2: 6. Հեմոդինամիկայի պահպանում. հիմնական խանգարումը ՇԱ ժամանակ հիպովոլեմիան է, որի նշաններն են կենտրոնական երակային ճնշման, թոքային զարկերակի սեպման ճնշման, սիստոլիկ և պուլսային ԶՃ իջեցումը: Հիպովոլեմիայի շտկման նպատակով կատարվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ նշված ցուցանիշների հսկողության տակ: 7. Բարդությունների կանխում