Պարբերական հիվանդությունը մանկական տարիքում

Պարբերական հիվանդությանը  (միջերկրածովյան ընտանեկան տենդ) վերաբերող հաճախ տրվող հարցերին պատասխանեց Արաբկիր բժշկական համալիրի  Մանկական գաստրոէնտերոլոգիական ծառայության և Պարբերական հիվանդության հանրապետական մանկական կենտրոնի ղեկավար, բ. գ. դ,  ԵՊԲՀ Մանկաբուժության թիվ 2 ամբիոնի պրոֆեսոր,  ՀՀ ԱՆ գլխավոր մանկական գաստրոէնտերոլոգ Գայանե Գևորգի Ամարյանը:

Ի՞նչ է իրենից ներկայացնում պարբերական հիվանդությունը:

Պարբերական հիվանդությունը կամ միջերկրածովյան ընտանեկան տենդը պարբերական ժառանգական տենդերին պատկանող աուտոսոմ-ռեցիսիվ ճանապարհով ժառանգվող հիվանդություն է, որն իր բնույթով դիտվում է որպես աուտոբորբոքային հիվանդություն: Այն հիմնականում արտահայտվում է տենդի կրկնվող դրվագներով, որոնք ուղեկցվում են փորացավով, կրծքավանդակի ցավով և կամ հոդացավով, հոդաբորբով:

Այլևս չե՞ն կիրառվում երևանյան կամ հայկական հիվանդություն  անվանումները:

Բազմաթիվ անգամներ հեռուստաեթերով, ռադիոյով, համացանցում լուսաբանելով ՊՀ ՀՆԿ աշխատակիցները փորձել են այդ անվանումները հանել գործածությունից: Բազմիցս դիմել ենք նաև լրագրողներին այս հարցի մասին բարձրաձայնելու խնդրանքով: Սակայն սովորությունը հզոր գործոն է:

Բնականաբար, այս արտահայտությունները սխալ են, և դրանով մենք մեր ազգն ենք պիտակավորում անհեթեթ կերպով:

Ներկայումս միջազգային հանրության կողմից և նաև պաշտոնապես ընդունված է միջերկրածովային ընտանեկան տենդ անվանումը, որն ունի իր սեփական միջազգային ախտորոշումների կոդային համարները: Սակայն  մեր իրականության մեջ, մանանվանդ ռուսալեզու, ինչպես նաև ֆրանկոֆոն գրականության մեջ օգտագործվում է նաև մյուս տարածված` պարբերական հիվանդություն անվանումը:

Որո՞նք են հիվանդության առաջացման պատճառները և ռիսկի գործոնները:

Արդեն նշվեց, որ այն աուտոսոմ-ռեցիսիվ ճանապարհով ժառանգվող հիվանդություն է, այսինք այն կարող է չարտահայտվել մի քանի սերնդում: ՊՀ ժառանգական բնույթը վերջնականապես հաստատվել է 1997 թ.` գենի հայտնաբերումից հետո: Նշանակություն ունեն նաև շրջակա միջավայրի գործոնները, որոնց դերը ներկայումս հետազոտվում է, կարևոր են նաև սթրեսային գործոնները և այլ տարբեր տրիգերներ:

Սակայն միևնույն է, ՊՀ հիմքը ժառանգական է, և կասկածելի դեպքերում ախտորոշումը պետք է հաստատվի գենետիկական հետազոտությամբ:

Ինչո՞ւ է այն կոչվում նաև ընտանեկան:

Քանի որ հիվանդությունը ժառանգական բնույթ է կրում, բնականաբար նույն ընտանիքում այն կարող է արտահայտվել տարբեր սերունդների, ներկայացուցիչների մոտ:

Ինչպե՞ս է կազմակերպվում հիվանդության խնդիրների լուծումը Հայաստանում:

ԵՊԲԻ Մանկաբուժության ամբիոնը Հանրապետական մանկական հիվանդանոցի ներքո /ներկայում «Արաբկիր» Բժշկական համալիր/ սկսած 80-ականներից բազմակողմանի ուսումնասիրել է ՊՀ խնդիրը երեխաների շրջանում, հետագայում կազմակերպելով պարբերական հիվանդության դիսպանսերը, որը 90 – ականներից արդեն առանձին կենտրոնի կարգավիճակ է ստացել: Կենտրոնը սերտ համագործակցում է ՀՀ Բժշկական գենետիկայի կենտրոնի, ինչպես նաև Իսրայելի, Ֆրանսիայի, ՊՀ կենտրոնների հետ, աշխատելով մշտապես ներկայացնել կենտրոնի տվյալները և նվաճումները  միջազգային կոնֆերանսներում, իսկ ստացված նոր գիտական և գործնական նորույթները հնարավորինս կիրառել:

Կենտրոնում 2003 թ-ից՝ պետ. պատվերի շրջանակներում, իրականացվում է մինչև 18 տարեկան հիվանդների դիսպանսեր հսկողություն: Վերջին 15 տարիների «ՊՀ վաղ ախտորոշման, հսկողության և բուժման » ծրագրային աշխատանքների շնորհիվ  կենտրոնում առկա են նախ՝ վաղ ախտորոշման զգալի բարելավում, ապա նաև կոլխիցինով բուժման աննախադեպ դրական արդյունքներ:

Տարեց տարի ավելանում է ընդգրկված ՊՀ հիվանդ երեխաների թիվը, բարձր է դիմելիությունը, և եթե նախկինում հսկվում էր  500 հիվանդ, ներկայումս այդ թիվը 3300-ից ավելի է: Փաստորեն, ՊՀ ՀՄԿ աշխարհում հիվանդ մանուկների ամենամեծ թվով կենտրոններից մեկն է: Այս հարցում նշանակություն ունի և՛ ՊՀ  դեպքերի ավելացումը վերջին տարիներին, և իհարկե հիվանդության վաղ հայտնաբերումը և ախտորոշումը:

Այս հիվանդության զարգացման մեջ ի՞նչ նշանակություն ունի ազգային պատկանելությունը:

Հիվանդությունը կրում է էթնիկ բնույթ, և այն երկրներում, որտեղ այն ավելի տարածված է՝ Իսրայել, Թուրքիա, Հայաստան, Արաբական երկրներ և այլն, ինչպես ՊՀ, այնպես էլ այլ ժառանգական պարբերական տենդերով զբաղվում են հատուկ ՊՀ կենտրոններում, ուսումնասիրելով ազգային, համաճարակաբանական և այլ առանձնահատկությունները:

Արդյո՞ք հիվանդությունը հաճախացել է վերջին տարիներին:

ՊՀ ՀՄԿ ԵՊԲՀ Առողջապահության կազմակերպման ամբիոնի հետ համատեղ կատարված վերջին համաճարականաբանական հետազոտության տվյալների համաձայն, Հայաստանում առկա է  ՊՀ գենի մուտացիաների  չափազանց բարձր կրողություն՝ 1: 3- ի կամ 1:4-ի: Գրեթե նույն թվերն է տալիս նաև Բժշկական գենետիկայի կենտրոնը, որի հետ մենք տարիներ շարունակ սերտ համագործակցում ենք:

Ի՞նչ կասեք կլինիկական պատկերի, դասակարգման և ախտանիշների մասին:

Կլինիկորեն այս հիվանդությունն արտահայտվում է պարբերաբար կրկնվող տենդի դրվագներով, որոնք զուգակցվում են որովայնի, կրծքավանդակի շրջանի ցավերով, հոդացավերով կամ հոդաբորբերով:

Միշտ պետք է հիշել, որ հիվանդության հիմնական արտահայտությունն է համարվում պարբերաբար կրկնվող տենդը, որը կարող է զուգակցվել տարբեր վերընշված նշանների հետ:

Ներկայումս չեն տարանջատվում ՊՀ որովայնային, հոդային կամ կրծքային ձևերը: Բոլոր դեպքերում էլ մանրամասն հետազոտությամբ պարզվում է, որ հիմնականում ախտահարվում են տարբեր շճային թաղանթները և ընդգրկվում են մի շարք օրգան-համակարգեր: Հաճախ հենց ՊՀ գենի մուտացիաների տարբեր զուգակցումներով է պայմանավորված՝ այս կամ այն օրգան-համակարգի ախտահարման ախտանիշների գերակշռումը հիվանդի մոտ:

Տարբերում են ՊՀ տիպիկ և ատիպիկ ընթացքներ: Տիպիկ ընթացքին բնորոշ է կրկնվող տենդը և վերոնշյալ ախտահարումները: Ատիպիկ ընթացքի դեպքում լինում են ոչ հստակ կրկնվող տենդի դրվագներ, գերակշռում է մյուս օրգան-համակարգերի ընդգրկումը, այսինքն՝ որովայնային կրկնվող ցավեր, կրծքային ցավեր, կայուն հոդային համախտանիշ, հոդամկանային ցավեր:

Հիվանդության նոպաների հաճախականությունը և միջնոպայական տևողությունը տարբեր են: Պաթոգեն, ծանր ՊՀ մուտացիայի դեպքում նոպաները կարող են հաճախակի լինել՝ ամսվա մեջ մի քանի անգամ: Երբեմն հնարավոր է երկար ընդմիջում: Սակայն դա խաբուսիկ և վտանգավոր վիճակ է, քանի որ նոպայի բացակայության դեպքում  արյան բորբոքային ակտիվությունը կարող է պահպանված լինել, և հետո հանկարծ հնարավոր է  սկսվի բարդությունների շրջանը:

Ո՞ր տարիքում է հիմնականում սկսվում հիվանդությունը:

70 տոկոս դեպքերում հիվանդությունն սկսվում է վաղ մանկական տարիքում՝ մինչև 5 տարեկանը, որից 50 տոկոսը՝ մինչև 3 տարեկանն է արտահայտվում: Կենտրոնի կանոնակարգված ծրագրային աշխատանքների շնորհիվ  հայտնաբերվել են ՊՀ բազմաթիվ  դեպքեր մինչև 1 տարեկան երեխաների շրջանում:

ՊՀ մոտ 10 տոկոս դեպքերում կարող է սկսվել նաև մինչև 40 տարեկանը: Բայց սովորաբար դրանք ևս կարող էին ավելի վաղ ախտորոշվել,  եթե ժամանակին լավ հետազոտվեին, և հավաքվեր ընտանեկան և անձնական մանրամասն անամեզ:

Ի՞նչ գործոններ են նպաստում  հիվանդության և նոպաների արտահայտմանը:

Նպաստող գործոնները հստակ չեն, սակայն նշանակություն ունեն հիմնականում սթրեսային գործոնները, ինչպիսիք են հուզական սթրեսը, ցուրտը (մրսածությունը, անգամ առանց հիվանդության արտահայտման), ֆիզիկական և կամ աշխատանքային լարվածությունը, կլիմայի փոփոխությունը: ՊՀ սրացմանը կարող են նպաստել նաև ուղեկցող հիվանդությունները` ՍՇԻ, դիարեան և այլն: Կլիման փոխելը, երկրից մեկնելը կամ տեղափոխվելը ՊՀ ընթացքի վրա էական չի ազդում:

Եթե ՊՀ ախտորոշվում է, ապա անմիջապես նշանակվում է անընդմեջ և կանոնավոր կոլխիցինով բուժում:

Ինչպե՞ս է տարվում հղիությունը այս հիվանդների մոտ:  

Հղիությունը հիվանդության առումով համարվում է ռիսկային՝ կապված հորմոնալ տեղաշարժերի հետ: Հղիության ընթացքում հիվանդությունը կարող է սրվել: Ծննդաբերության ժամանակ հնարավոր է կարճատև դադար, որից հետո կրկին ախտանիշների առաջացում:

Դաշտանի ժամանակ նույնպես հնարավոր է նոպաների առաջացում: Եվ եթե վերջինները ընթանում են տենդով և ցավերով, անհրաժեշտ է MEFV գենի մուտացիաների քննություն և հետազոտում կատարել հերթական տենդի դրվագի ժամանակ: Այլապես, չհայտնաբերված պերիտոնեալ սերոզիտը՝ կպումային հիվանդության պատճառ դառնալով, հետագայում կարող է նպաստել  չբերությանը:

Ի՞նչ դեր ունի ալկոհոլը հիվանդության դրսևորման առումով:

Մանկական տարիքում հիմնականում այն դեր չունի: Մեծահասկաների շրջանում`չարաշահել խորհուրդ չի տրվում:

Ի՞նչ հետազոտություններ են իրականացվում հիվանդությունն  ախտորոշելու համար:

Ախտորոշումը իրականացվում է երկու ուղղությամբ` պարտադիր են և կլինիկական, և գենետիկական հետազոտումները:

Կլինիկական ախտորոշումն ընդգրկում է առաջին հերթին հետազոտումը հերթական տենդի և սերոզիտների (շճաբորբերի՝ սրտամզի, կրծքամզի, հոդերի բորբոքում) տիպիկ դրվագի ժամանակ: Հաստատման համար անհրաժեշտ  են նաև  հիվանդության պատմությունը, ՊՀ ընտանեկան անամնեզը:  Ըստ միջազգային ուղեցույցների՝ կլինիկական ախտորոշումը պետք է իրականացվի նոպայի ժամանակ՝ հիմնականում ստացիոնար պայմաններում, որովհետև գենոտիպը կարող է լինել կիսատ՝ հետերոզիգոտ և նոպաներն արտահայտվեն հազվադեպ:

Կատարվում է արյան քննություն՝ սուր բորբոքային ցուցանիշների հայտնաբերման համար, ուլտրաձայնային հետազոտություն, էխոսրտագրություն և թոքերի ռենտգեն հետազոտություն՝ շճաբորբերի՝ սրտամզի, կրծքամզի, հոդերի բորբոքումը հայտնաբերելու համար: Վերջնական ախտորոշումը հաստատվում է գենետիկական քննության տվյալներով:

Ի՞նչ բարդություններ կարող են առաջանալ հիվանդության հետևանքով և որքանո՞վ են դրանք վտանգավոր կյանքի համար:

Ամենավտանգավոր և կյանքին սպառնացող բարդությունը համակարգային, երիկամային ամիլոիդոզն է: Վաղ ախտորոշման, կանոնավոր բուժման, դիսպանսեր հսկողության վերջնական նպատակը ամիլոիդոզը կանխելն է:

Չբուժված դեպքերում 10 տարվա ընթացքում հիվանդների մոտ զարգանում է երիկամային ամիլոիդոզ, որի հետևանքով էլ առաջանում է  երիկամային անբավարարություն, և հիվանդները դիալիզի՝ արհեստական երիկամի կարիք են ունենում: Նման դեպքերում, իհարկե, տարիներ հետո, վախճանն անխուսափելի է: Այդ բարդությունն սկսվում է տրանզիտոր սպիտամիզությամբ:

Բարդություններից է նաև կպումային հիվանդությունը, որը մեծահասակ տարիքում կարող է չբերության բերել, իսկ վաղ տարիքում` աղիքային անանցանելիության պատճառ դառնալ:

Հաճա՞խ է հանդիպում երիկամային ամիլոիդոզը մանկական հասակում:

Եթե կոլխիցինով բուժումը սկսվել է ժամանակին, ճիշտ և կանոնավոր է  կազմակերպվում, հնարավոր է լինում կանխել ամիլոիդոզը, և ՊՀ ՀՄԿ այդ ուղղությամբ հասել է աննախադեպ հաջողությունների:

Ի՞նչ բուժում է կիրառվում ներկայումս և որքանո՞վ է այն արդյունավետ:

Կոլխիցինը համարվում է ներկայումս միակ, միջազգային ուղեցույցներով և FDA կազմակերպության պաշտոնապես հաստատված դեղորայքը, որն արդյունավետ է և՛ նոպաները, և՛ բարդությունները կանխելու առումով:

Կոլխիցինը հակացուցում չունի թե հղիության, թե ծննդաբերության, թե կրծքով կերակրման ժամանակ: Պարզապես դեղի ընդունումը հատուկ խորհրդատվությամբ է իրականացվում: Շատ հազվադեպ կոլխիցինը տոքսիկ ազդեցություն է ունենում, սակայն նորմալ դեղաչափով և կանոնավոր ընդունման դեպքում այն միայն նպաստում է հետագայում  ընտանիք կազմելուն և երեխաներ ունենալուն:

Կոլխիցինը նշանակվում է միայն վերջնական ախտորոշումից հետո:

Գոյություն ունի կոլխիցինով բուժման նկատմամբ բացարձակ և մասնակի կայունություն: Մասնակի կայունությունը հաճախ պայմանավորված  է դեղերի անկանոն և սխալ ընդունման հետ: Եթե կոլխիցինի առավելագույն դեղաչափի ֆոնի վրա նոպաները շարունակվում են, այդ դեպքում ախտորոշվում է կոլխիցինի հանդեպ լրիվ կայունություն և ցուցված դառնում սկսել այլ բուժում՝ ինտերլեյկինների-1 բետա ինհիբիտորներով (իլարիս, կանանկինումաբվ):

Նոպաների ընդհատումը չի կարող բուժման ընդմիջման պատճառ համարվել: Կոլխիցինը պետք է ընդունել ողջ կյանքի ընթացքում կամ գոնե մինչև 40 տարեկանը, իհարկե, հաշվի առնելով գենոտիպը և հիվանդության ընթացքը:

Հնարավո՞ր է հիվանդության արմատական բուժում  իրականացնել:

Արմատական բուժումը, ինչպես մյուս գենետիկ հիվանդությունների դեպքում, հնարավոր է գենային ինժեներիայի միջոցով:
Իսկ սովորական բուժման առումով ՊՀ, ունենալով կոլխիցինոթերապիայի բարձր արդյունավետություն ինչպես նոպաների, այնպես էլ բարդությունների կանխարգելման առումով, համարվում է կառավարվող գենետիկական հիվանդություն:

Ի՞նչ զարգացումներ կամ հեռանկարներ կան բուժման հարցում:

ՊՀ ՀՄԿ արդյունավետ գործունեությունը կարելի է ասել՝ ազգային գործ է և  լավ կլիներ, որ ապահովվեր դիսպանսեր հսկողությունը ոչ թե մինչև 18, այլ գոնե մինչև 25 տարեկանը: Պետք է շարունակել կազմակերպել արտագնա այցեր Հայաստանի տարբեր մարզեր, հատկապես թիրախային շրջաններ (Գեղարքունիքի մարզ, Սևանա լճի ավազան, Շիրակի մարզ և այլն):

Մինչ այժմ մենք աջակցություն ստացել ենք միայն դեղորայքի հարցում, մյուս աշխատանքներն արվել են միայն կենտրոնի հնարավորություններով և ջանքերով: Մի քանի բժիշկներ 80- ականներից անձնուրաց կերպով նվիրվել են այս աշխատանքին, ովքեր հիմնականում եղել են ԵՊԲՀ մանկաբուժության ամբիոնի աշխատակիցները, դոցենտները, ամբիոնի վարիչ՝ պրոֆեսոր Վ.Ա. Աստվածատրյանը, ով առաջինն է հայ երեխաների  շրջանում նկարագրել  հիվանդությունը:

Ի՞նչ խորհուրդներ կարելի է տալ հիվանդներին:

Հիվանդները պետք է ժամանակին դիմեն բժշկի, տեղեկացված լինեն հետագա խնդիրների՝ երեխաներ ունենալու, ամուսնության մասին:

Եվ աղջիկների, և տղաների մոտ հիվանդության վաղ ախտորոշումը և բուժումը նպաստում է  ներդաշնակ ֆիզիկական և սեռական զարգացմանը, հասունացման նորմալ ընթացքին և հետագայում՝ պտղաբերությանը:

Հնարավո՞ր է գենետիկորեն նախատրամադրված երեխայի մոտ կանխարգելել հիվանդության դրսևորումը:

Հիվանդության դրսևորումը պայմանավորված է ՊՀ գենի մուտացիաներով, երկու ծանր մուտացիայի դեպքում հիվանդությունը ունենում է ծանր դրսևորում, մեկ մուտացիայի դեպքում՝ ատիպիկ ընթացք և անհրաժեշտ է լրացուցիչ հետազոտում նոպաների ժամանակ:

Ցուցումների բացակայության դեպքում պետք չէ նախապես իրականացնել գենետիկական  հետազոտություն: