111 просмотры

Կարմրուկ ( Корь ), սուր վիրուսային խիստ վարակիչ անթրոպոնոզ հիվանդություն է, որը բնորոշվում է ցիկլիկ ընթացքով, արտահայտված ինտոքսիկացիայով, կատարային և ցանային համախտանիշով, ինչպես նաև յուրահատուկ էնանթեմայով (Բելսկի-Կոպլիկ-Ֆիլատովի բծերով)։ Վերջին տարիներս կարմրուկի կլինիկական ընթացքի վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ ժամանակակից պայմաններում դեռևս պահպանվել են դասական կարմրուկի ընթացքի հիմնական օրինաչափությունները՝ կապված նրա հարուցչի անտիգենային կայունության հետ։ Կլինիկական հիմնական փուլերը 4-ն են՝ ինկուբացիոն, նախանշանային (կատարալ), ցանավորման և ռեկոնվալեսցենցիայի (պիգմենտացիա)։ Ինկուբացիոն շրջան Ինկուբացիոն շրջանի տևողությունը 9-11 օր է։ Հազվադեպ այն կարող է կրճատվել մինչև 7 օր կամ երկարել մինչև 21 օր (պասիվ իմունիզացիայի շնորհիվ)։ Õ†Õ¡Õ­Õ¡Õ¶Õ·Õ¡Õ¶Õ¡ÕµÕ«Õ¶ Õ¯Õ¡Õ´ Õ¯Õ¡Õ¿Õ¡Ö€Õ¡Õ¬ Õ·Ö€Õ»Õ¡Õ¶ Կատարալ շրջանը սկսվում է սուր։ Այն տևում է 1-6, միջինը 3-4 օր։ Այս շրջանին բնորոշ է 2 համախտանիշ՝ ինտոքսիկացիոն և կատարալ։ Սկզբում ի հայտ է գալիս հարբուխը՝ քթից շճային կամ շճա-թարախային արտադրությամբ։ Այնուհետև վերը նշվածին միանում է չոր, կպչուն հազը, որն ընդունում է «հաչոցանման» բնույթ, ձայնը խռպոտվում է։ Արտահայտված է ռինիտը, կոնյուկտիվիտը, կոպերի այտուցը, սպիտաթաղանթի գերարյունությունը և աչքից թարախային արտադրությունը։ Հաճախ կոպերը կպչում են, աչքում ծակոցի զգացում կա, հիվանդին գրգռում է վառ լույսը (լուսավախություն)։ Կա արտահայտված արցունքահոսություն։ Մարմնի ջերմաստիճանը բարձրանում է, ծանր դեպքերում հասնելով 39-40 °C: Հիվանդները թույլ են, ադինամիկ, ախորժակը, քունը՝ խանգարված, անհանգստացնում է գլխացավը։ Այս շրջանում հիվանդն ունի բնորոշ տեսք՝ դեմքն այտուցվում է (աչքերը, քիթը և շրթունքները)։ Առկա է տրիադան՝ հարբուխ, հազ, կոնյուկտիվիտ, ինչը խիստ բնորոշ է կատարալ շրջանին։ Փափուկ քիմքի վրա կարելի է տեսնել էնանթեման՝ բավական խոշոր, մուգ կարմրավուն բծերի տեսքով։ Այտերի ներսային մակերեսը այտուցված է, գերարյուն. բծավոր։ Ցանավորումից 1-2 օր առաջ նրանց վրա, փոքր աղորիքների դիմաց, հազվադեպ՝ նաև շրթունքներին հայտնվում են կարմրուկի պաթոգնոմոնիկ նշանը հանդիսացող Կոպլիկ-Բելսկու-Ֆիլատովի բծերը։ Վերջիններս մանր սպիտակավուն հանգույցիկներ են, սահմանագծված հիպերեմիայի նուրբ պսակով, չեն միաձուլվում։ Դրանք մեռուկացված էպիթելի փոքրիկ տեղամասեր են։ Այդ բծերի հայտնաբերումը հնարավորություն է տալիս ախտորոշել հիվանդությունն առանց ցանավորման։ Արտաքինից թվում է, որ այտերի լորձաթաղանթին սպիտակահատ ձավար է շաղ տված։ Բծերը կարող են լինել առատ կամ շատ նոսր։ Շատ հազվադեպ դրանք կարող են միաձուլվել և տարածվել նույնիսկ շաղկապենու վրա։ Գրականության մեջ նկարագրված են դեպքեր, երբ այդ բծերը հայտնվել են անուսի և վուլվայի լորձաթաղանթին։ Այս շրջանում այդ բծերը երբեմն ծածկվում են սպիտակա-գորշավուն փառերով, որը վկայում է էպիթելի դեսկվամացիայի և նեկրոզի մասին։ Որոշ դեպքերում առկա է աղեստամոքսային տրակտի դիս‎ֆունկցիան, որպես աղիների նմանատիպ ախտահարում։ Այսպիսով, արդեն կատարալ շրջանի վերջում հիվանդի տեսքը խիստ բնորոշ է՝ փքված դեմք, այտուցված կոպեր, արցունքահոսություն, լուսավախություն, չոր հազ, հարբուխ։ Õ'Õ¡Õ¶Õ¡Õ¾Õ¸Ö€Õ´Õ¡Õ¶ Õ·Ö€Õ»Õ¡Õ¶ Հիվանդության 3-5-րդ օրը, ինտոքսիկացիայի և կատարալ երևույթների առավելագույն ֆոնի վրա ի հայտ է գալիս էտապային ցանը։ Կարմրուկի ժամանակ ցանի էտապայնությունն այնքան լավ է արտահայտված, որ գրավում է հիվանդի և շրջապատի ուշադրությունը։ Առաջին օրը ցանավորվում է ականջախեցու հետին հատվածը, դեմքը, պարանոցը, կրծքավանդակի վերին հատվածը, երկրորդ օրը՝ իրանի մնացած մասերը, իսկ երրորդ օրը՝ վերջույթները։ Ցանն ունի հանգուցիկաբծավոր բնույթ, միաձուլվող է, մաշկը նրա տակ բորբոքված չէ։ Ցանային առաջնային էլեմենտը փափուկ, կարմրավուն հանգույցիկ է, մոտ 2 մմ տրամագծով, մաշկից քիչ բարձրացած, որը հետզհետե, ըստ Ն. Ֆիլատովի (1903 թ.), կարծես «նստում է» և նրա շուրջը առաջանում է վարդագույն պսակ՝ հանգույցիկը դարձնելով բիծ։ Այսպիսով ձևավորվում են, Ֆիլատովի խոսքերով ասած, վառ կարմիր, անհարթ եզրերով, ճաճանչաձև կամ կտրտված «հիասքանչ» կարմրուկային տարրերը։ Սովորաբար կարմրուկային ցանը վառ կարմիր է, լավ տեսանելի, առատ, ցանային տարրերն անընդհատ շատանում են, իսկ ցանից ազատ տեղամասերում մաշկը փոփոխված չէ։ Ցանը կարող է ուղեկցվել չափավոր քորով։ Պիգմենտացիայի շրջան Պիգմենտացիայի շրջանը բնութագրում է ցանի անհետացմամբ, որը տեղի է ունենում նույն հաջորդականությամբ, ինչպես առաջացել էր՝ վերից վար, երեք օրվա ընթացքում ցանի հանգուցիկավոր բնույթը կորչում է, դառնում է մուգ կարմրաշագանակագույն՝ մանր թեփուկավոր թեփոտմամբ։ Սա բնութագրում է պիգմենտացիայի շրջանը, որպես էրիթրոցիտների դիաթեդեզ դեպի մաշկ և հեմոսիդերինի քայքայման հետևանք։ Պիգմենտացիան՝գունակավորումը, նույնպես էտապային է՝ նույն կարգով։ Առավել ցայտուն է պիգմենտացիան ցանավորման 2-3 օրը և պահպանվում է 1.5-3 շաբաթ։ Այսպիսով, կարմրուկին առավել բնորոշ է տենդը, ռինիտը, լարինգիտը, կոնյուկտիվիտը, Կոպլիկ-Բելսկու-Ֆիլատովի բծերը և էկզանթեման: Որոշ հիվանդների մոտ կատարալ և ցանավորման շրջանում կարելի է տեսնել պարանոցային և հետին ծոծրակային ավշահանգույցների մեծացում, ինչպես նաև հեպատոսպլենոմեգալիա (լյարդի և փայծաղի մեծացում)։ Հիվանդության առաջին շաբաթում դիտվում է հաճախասրտություն, սրտի տոների խլացում՝ առանց սահմանների փոփոխման, զարկերակային ճնշման չափավոր բարձրացում։ Հիվանդության ծաղկման շրջանում հաճախասրտություն և շնչական առիթմիա, սրտի գագաթում՝ սիստոլիկ աղմուկ։ Թոքերում՝ պերկուտոր հնչյունի տիմպանիկ երանգ, բազմաթիվ չոր և տարբեր տրամաչափի թաց խզզոցներ։ Աղեստամոքսային տրակտի կողմից՝ անոռեքսիա, սրտխառնոց, երբեմն փսխում և լուծ։ Լեզուն խոնավ է, պատված սպիտակ փառով, թքարտադրությունն ուժեղացած է։ Որովայնը փափուկ է, քիչ փքված, շոշափման ժամանակ՝ զգայուն։ Ծայրամասային արյան մեջ՝ լեյկոպենիա, բացարձակ և հարաբերական նեյտրոպենիա, հարաբերական լիմֆոցիտոզ, անէոզինոֆիլիա։ Հնարավոր է թրոմբոցիտոպենիա, ԷՆԱ-ն՝ նորմալ կամ քիչ արագացած, հեմոգլոբինը առանձնապես փոփոխված չէ։ Մեզում՝ չափավոր պրոտեինուրիա (սպիտամիզություն), էրիթրոցիտուրիա և լեյկոցիտուրիա, որը համապատասխանում է ինտոքսիկացիային։ Կարմրուկային վարակին խիստ բնորոշ են բազմաթիվ ծանր բարդություններ, որոնք պայմանավորված են վիրուսի՝ էպիթելիոցիտների և ԿՆՀ-ի նկատմամբ ունեցած տրոպիզմով, ինչպես նաև նրա՝ տեղային և ընդհանուր իմունիտետն ընկճելու հատկությամբ։ Դեռ վաղուց Ֆիլատովը նշում էր, որ կարմրուկով հիվանդները մահանում են, որպես կանոն, նրա բարդություններից։ Վերջիններս հաճախ հանդիպում են վաղ մանկական հասակում, ինչը բացատրվում է այդ տարիքի երեխաների՝ երկրորդային վարակի նկատմամբ ունեցած գերզգայունությամբ, ուղեկցող հիպոտրոֆիայով, ռախիտով, արհետական սնուցմամբ և այլ ուղեկցող հիվանդություններով։ Բարդությունները կարող են լինել առաջնային (պայմանավորված կարմրուկային վիրուսով) և երկրորդային (երկրորդային բակտերիային ֆլորայի միացմամբ)։ Ըստ ժամկետների տարբերում են վաղ (կարմրուկի կատարալ և ցանավորման շրջանում) և ուշ (պիգմենտացիայի շրջանում) բարդություններ։ Բարդությունները կարելի է բաժանել ըստ ախտահարված օրգան-համակարգերի՝ շնչական (թոքաբորբեր, լարինգիտ, լարինգոտրախեիտ, բրոնխիտ, պլևրիտ), նյարդային (էնցեֆալիտներ, մենինգոէնցեֆալիտ, մենինգիտներ, պսիխոզներ), տեսողական (կոնյուկտիվիտ, բլեֆարիտ, կերատիտ, կերատոկոնյուկտիվիտ), մաշկային (պիոդերմիա, ֆլեգմոնա և այլն), լսողական (օտիտ, մաստոիդիտ), միզային ուղիների (ցիստիտ, պիելոնեֆրիտ) և այլն։ Կարմրուկի սուր, կատարալ շրջանում վերին շնչուղիների բարդություններ (լարինգիտ, լարինգոտրախեիտ, նազոֆարինգիտ և անգինաներ) են համարվում նրանց թարախային կամ թարախանեկրոտիկ բորբոքումները։ Ի տարբերություն սուր շրջանի, կարմրուկային ուշ բարդությունների մեջ են մտնում առաջացող ամենատարբեր, նույնիսկ՝ շատ թեթև և կարճատև բորբոքումները։ Կարմրուկային բարդությունները զարգանում են կարմրուկային հիմնական ախտանիշներին զուգընթաց (ինտոքսիկացիա, կատարալ երևույթներ, ցան և այլն, հիվանդության ծաղկման շրջանում հասնում են բուռն արտահայտվածության և հետզհետե թուլանում։ Դա համընկնում է կատարալ շրջանին և ցանավորման սկզբին։ Թոքաբորբերը (կարմրուկային) համարվում են երեխաների մոտ հանդիպող ամենահաճախակի բարդությունները, բնորոշվում են ցայտուն ֆիզիկալ ախտանիշներով (պերկուտոր հնչյունի կարճացում, կոշտ շնչառություն, կոպիտ չոր ու թաց խզզոցներ և այլն)։ Սա հանդիսանում է այն հիմքը, որի վրա զարգանում են երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբերը։ Հնարավոր է հետագա թարախակալում և թարախային պլևրիտների զարգացում։ Նյարդային բարդությունները բնորոշ են ավելի բարձր տարիքային խմբերին, ընթանում են շատ ծանր և տալիս մեծ մահացություն (մինչև 25%)։ Մնացորդային երևույթները դրսևորվում են պարեզներով, հիշողության և ինտելեկտի խանգարումներով, էպիլեպտանման նոպաներով։ Կարմրուկային մենինգիտը համարյա միշտ շճային է և ավարտվում է լրիվ առողջացմամբ։ Շատ վտանգավոր են կարմրուկի հետ համակցված վարակները, մասնավորապես՝ դիզենտերիան: Ոչ յուրահատուկ կանխարգելումն ներառում է հիվանդների վաղ հայտնաբերումը և մեկուսացումը, կոնտակտավորների հսկողությունը։ Հիվանդներին մեկուսացնում են հիվանդության սկզբից մինչև 5-րդ օրը, իսկ թոքաբորբերով բարդացման դեպքում՝ մինչև 10-րդ օրը։ Ընթացիկ և եզրափակիչ ախտահանում չի անցկացվում՝ հաշվի առնելով հարուցչի անկայունությունն արտաքին միջավայրում։ Սենյակը, ուր պառկած է եղել հիվանդը, օդափոխում են 35-40 րոպե։ Կոնտակտավոր երեխաներին մեկուսացնում են 17 օր (եթե չեն ստացել իմունոգլոբուլին) կամ 21 օր (եթե ստացել են պասիվ իմունիզացիա)։ 3-12 Õ¡Õ´Õ½Õ¡Õ¯Õ¡Õ¶ Õ¯Õ¡Ö€Õ´Ö€Õ¸Ö'Õ¯Õ¸Õ¾ Õ°Õ«Õ¾Õ¡Õ¶Õ¤Õ« Õ°Õ¥Õ¿ Õ·ÖƒÕ¾Õ¡Õ® Õ¢Õ¸Õ¬Õ¸Ö€ Õ¥Ö€Õ¥Õ­Õ¡Õ¶Õ¥Ö€Õ«Õ¶ Õ·ÖƒÕ´Õ¡Õ¶ Õ¡Õ¼Õ¡Õ»Õ«Õ¶ Õ°Õ«Õ¶Õ£ Ö…Ö€Õ¸Ö'Õ´ Õ¶Õ¸Ö€Õ´Õ¡Õ¬ Õ´Õ¡Ö€Õ¤Õ¯Õ¡ÕµÕ«Õ¶ Õ°Õ¡Õ¯Õ¡Õ¯Õ¡Ö€Õ´Ö€Õ¸Ö'Õ¯Õ¡ÕµÕ«Õ¶ Õ«Õ´Õ¸Ö'Õ¶Õ¸Õ£Õ¬Õ¸Õ¢Õ¸Ö'Õ¬Õ«Õ¶Ö‰ 12 ամսական և բարձր տարիքի շփված (կարմրուկով հիվանդի հետ) երեխաները ենթակա են ակտիվ իմունիզացիայի (պատվաստման)։ Եթե կան պատվաստման հակացուցումներ, միայն այդ դեպքում է նշանակվում իմունոգլոբուլին։ Ակտիվ իմունիզացիան անց է կացվում կենդանի կարմրուկային պատվաստանյութով։ Հակակարմրուկային պատվաստումը պլանային ձևով կատարվում է 12 ամսական հասակում միանվագ, ենթամաշկային ճանապարհով։